Врачи
Обезболенный вопрос

Проблема обезболивания онкологических больных в России остается актуальной, несмотря на принятые меры по упрощению процедуры выписки обезболивающих препаратов. С начала 2015 года только в Москве, где обеспечение обезболивающими лучше, чем в регионах, покончили с собой более десяти онкобольных, четверо – в мае. Чиновники заверяют, что с обеспечением обезболивающими проблем нет и ссылаются на психологические проблемы больных.

«В мире более 24,6 млн человек имеют диагноз „рак", при этом ежегодно регистрируется около 11 млн новых случаев злокачественных новообразований. По результатам крупного исследования специалисты ВОЗ заявили, что к 2020 году уровень заболеваемости раком может повыситься до 15 млн новых случаев в год, а смертность до 10,3 млн», - пишет «Российский журнал боли».

«Согласно статистике ВОЗ, в 2013 году (статистика 2014 года пока не обнародована) онкологические заболевания унесли жизни 288 636 россиян», - рассказал РИА Новости исполнительный директор Ассоциации онкологов России Александр Петровский и добавил, что диагноз «онкология» был поставлен 535 887 пациентам. По словам главного онколога России, академика РАН Михаила Давыдова, первопричиной смертности в России являются именно онкологические, а не сердечно-сосудистые заболевания, как считалось раньше. «Чем дольше человек живет, тем больше вероятность заболеть раком. В странах, где продолжительность жизни подходит к 90 годам, онкология просто зашкаливает. Например, в Японии. И в США заболеваемость раком выше, чем в России, примерно в два раза. Хотя общая смертность населения в нашей стране выше», - рассказал Давыдов в интервью «МК».

По данным «Российского журнала боли», от 30 до 60% онкологических пациентов при первом визите к врачу жалуются на боль различной интенсивности и локализации. Их причиной могут быть непосредственно опухолевый процесс или вызванные им осложнения: лимфостаз, патологический перелом и др. Успешная противоопухолевая терапия в большинстве случаев приводит к регрессии болевого синдрома, но иногда в 12-20% случаев боль сопровождает противоопухолевое лечение и даже на какое-то время усиливается. «Проблема терапии боли как при проведении противоопухолевого лечения, так и при его осложнениях, а также на стадии генерализации злокачественных новообразований достаточно актуальна. Из приведенных выше цифр понятно, что она касается миллионов пациентов», - пишет «Российский журнал боли».

Проблемы и пробелы

Обезболивание в онкологии важная, но не единственная проблема в лечении больных. Как правило, сильные боли, которые требуют приема сильных или наркотических обезболивающих появляются уже на последней стадии рака. Проблема в том, чтобы болезнь не доходила до этой стадии. Но для этого, по мнению Давыдова, нужно перестроить существующий в России на сегодняшний день подход к лечению онкологии.

«Самая большая и многолетняя ошибка в том, что онкология в нашей стране рассматривается наряду с другими неинфекционными болезнями, как, например, диабет, сердечно-сосудистые, неврология, где понятен порядок профилактики организации помощи населению. Считаю это стратегической ошибкой, потому что онкология - это многопрофильная дисциплина, которая требует совершенно другой организации помощи больным», - говорит он.

По словам академика, отечественному здравоохранению необходимы структуры, которые будут следить за ситуацией на местах, проводить скрининговые программы, выявлять у здорового населения начальные формы рака, направлять заболевших на специализированное лечение и отслеживать качество этого лечения. Также важна и проблема подготовки профессиональных кадров. «Сегодня, например, половиной онкологических учреждений руководят не онкологи. К нам приходят патологоанатомы, ревматологи, но только не онкологи <...> Почему-то в Минздраве упразднили департамент онкологической помощи. Когда-то он был, руководил этой структурой грамотный онколог, профессор Демидов. Это ведомство следило за качеством оказания онкологической помощи в стране, заставляло по косточкам разбирать каждый запущенный случай. Сегодня этой структуры нет вообще и в результате нет должного контроля», - считает Давыдов.

Однако проблема лечения онкологических больных заключается не только в подготовке кадров и создании новых ведомств. Часть проблем кроется в законодательстве и его исполнителях. Как рассказала в ходе пресс-конференции в ТАСС министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, выписка необходимых лекарственных средств зачастую стопорится на уровне врачей поликлиник. «Могут быть прописаны хорошие документы, но нам необходимо обеспечить это внедрение на местах», - сказала она.

«В местных поликлиниках нуждающимся в паллиативной терапии пациентам не могут оказать быструю и качественную помощь. Прежде чем препарат будет получен, необходимо записаться к участковому онкологу, затем - к терапевту, при этом назначенного приема страдающий от боли пациент должен ждать как минимум неделю», - пишет «Коммерсант».

По словам заместителя главы фонда «Детский паллеатив», онколога Натальи Саввы, в столичном департаменте здравоохранения уверяют, что нормативная база по облегчению доступа к наркотическим обезболивающим уже разработана. «Чиновники ссылаются на приказ Минздрава № 1175, согласно которому любой врач (не только участковый онколог) имеет право выписать больному такое обезболивающее. На деле это не работает. У врачей годами выработано рефлекторное отторжение морфина: они боятся проверки Госнаркоконтроля, боятся волокиты с бумагами, боятся самостоятельно определять дозу препарата. Ведь по закону врач несет ответственность за неправильное назначение препарата и его дозировку», - поясняет она.

30 июня 2015 года вступят в силу поправки к закону «О наркотических средствах и психотропных веществах» и начнет действовать новый приказ Минздрава о том, как нужно выписывать рецепты на лекарства с содержанием наркотических и психотропных веществ. В частности, согласно поправкам, срок действия рецепта увеличится с 5 дней до 15, в рецепте будет указываться номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка) или истории болезни больного, выписываемого из медицинской организации. Также больные не должны больше сдавать использованные обезболивающие пластыри или пустые ампулы от лекарства. Однако учет и контроль по-прежнему ведется, и после смерти пациента его родственники обязаны вернуть оставшиеся лекарства.

«Сообщаем, что вся необходимая помощь вам была оказана»

ЕКЦ уже писал о том, с какими сложностями сталкиваются пациенты и их родственники даже после всех начавших действовать в столице в последние месяцы изменений в подходе к обезболиванию онкобольных.

«Когда моей маме выписали морфин, в поликлинике мне сразу сказали: «Вы же понимаете, к чему все идет, учтите, что должны будете сдать оставшиеся лекарства». Потом вдруг из поликлиники пришла медсестра - считать таблетки. Никто меня не предупреждал заранее, на мой вопрос ответили: «Мы не обязаны вас ни о чем предупреждать. Вы что, не понимаете, это же наркотики!», - рассказывает москвичка Варвара К. По ее словам, на следующий день после смерти матери ей пришлось явиться в поликлинику рано утром, чтобы сдать оставшиеся препараты, поскольку без них отказывались выдавать справку о смерти.

«Конечно, я понимаю, что учет и контроль важен, да и вообще, стоит отметить, что персонал поликлиники был по большей части очень доброжелателен, предупредителен и внимателен. Но лучше бы такими они были, когда маму еще можно и нужно было лечить, а не потом, когда „рак" дошел до четвертой стадии и помочь можно было только обезболивающим», - говорит она и добавляет, что сложностей хватало как на стадии постановки диагноза, так и самого лечения. В частности, несколько месяцев не удавалось сделать МРТ, поскольку где-то в районе аппараты не работали, а куда-то невозможно было прикрепиться из-за ошибок в заполнении электронных документов. «Наш врач только руками разводил, говорил, что есть определенная форма на компьютере, ее он и заполняет, а почему она „не проходит" в районной больнице - непонятно. Мы в конце концов жалобу писали в Минздрав, оттуда ее переправили в московский департамент здравоохранения. Тем временем сделали МРТ сами, за свои деньги, в частной клинике. Когда через два месяца пришел официальный ответ, помощь с МРТ уже была не нужна, диагноз нам наконец-то поставили, о чем мы и сказали. И получили еще одно письмо, в котором говорилось: „Сообщаем, что вся необходимая помощь была вам оказана"», - рассказывает женщина.

А было ли обезболивание?

О том, что покончившие с собой онкобольные не всегда делают это из-за отсутствия обезболивающего, говорили и заместитель мэра Москвы в правительстве Москвы по вопросам социального страхования Леонид Печатников, и министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. «Если говорить о так называемых онкологических суицидах, то их менее 10%. И эта группа связана не только с хроническими болями, но и изменениями со стороны мозга - восприятия, эмоционального фона человека», - считает она.

«Практически еженедельно поступает информация о том или ином человеке, покончившим с собой и страдавшим онкологическим заболеванием. Дальше начинаются массовые обсуждения. А была ли боль? А подтверждено или не подтверждено онкологическое заболевание? А если боль была, было обезболивание или не было? А было ли ему назначено это обезболивание? И вообще он, наверное, покончил с собой совершенно не потому, что у него болело, а просто потому, что он был в депрессии. Может быть, он был в депрессии, потому что он знал, что у него должно заболеть и что ему трудно будет получить то, что ему когда-то должны будут назначить?» - сказала президент фонда «Вера» Нюта Федермессер в ходе круглого стола «Как освещать в СМИ проблему самоубийств онкологических больных».

«Люди могут дойти до самоубийства просто оттого, что с ними общаются так, как будто они пустое место. Пациент еще должен доказать, что он имеет право на лечение, что у него действительно «ракˮ и что ему больно», - отметила редактор портала «Православие и мир» Ксения Лученко.

Другой участник дискуссии журналист Валерий Панюшкин напомнил о том, что в настоящее время в России сошла на нет волна самоубийств ВИЧ-положительных пациентов. «Знаете, почему? Потому что государство покупает ВИЧ-положительным людям антиретровирусные препараты. Потому что доктор в СПИД-центре обучен объявлять человеку диагноз. <...> И объяснения, как правило, бывает достаточно для того, чтобы человек не покончил с собой немедленно, а представлял себе некую понятную дальнейшую жизнь: как он будет есть таблетки, как у него будет нормальная жизнь, примерно такая же, как у всех», - сказал он.

Боль не нужно терпеть

О своей болезни в ходе круглого стола рассказала Екатерина Гениева, директор Всероссийской Государственной Библиотеки Иностранной Литературы имени М.И.Рудомино. «Я лечусь в Израиле, у меня серьезное онкологическое заболевание <...> Главный вопрос, который я слышу все время: „Вам больно? Вам не больно? Если вам больно, то не терпите боль". Я как человек из российской действительности говорю: „Я потерплю". Они говорят: „Не надо терпеть! Вот вам лекарство, принимайте"».

По словам директора проекта по психологической поддержке онкобольных «СО-действие» Ольги Гольдман, одной из проблем обезболивания пациентов в России является неправильное отношение к боли как самих врачей, так и пациентов. «Наши врачи не только не объясняют больным, но и все еще сами не понимают, что болевой синдром нужно лечить в самом начале, иначе он развивается уже неотвратимо. В итоге люди обращаются за помощью уже тогда, когда боль становится нестерпимой. Лечение боли считается сейчас новым словом в нашей медицине, хотя за рубежом это работает уже сто лет», - рассказала она в интервью «Медпорталу».

По ее словам, в настоящее время проблема с обезболиванием возникает в основном в ситуации первичной выписки препаратов, которая занимает намного больше времени, чем вторичная. Еще одной проблемой является то, что врачи не сообщают вовремя больным и их родственникам о том, что им необходимо заранее прикрепиться к паллиативной службе, принести выписку, вызвать терапевта.

«Информацию о том, как добиться обезболивающего для онкологического больного, я прочитала в интернете, - говорит Варвара К. - К тому времени моя мама несколько месяцев испытывала боли, которые уже нельзя было снять препаратами, продающимися в аптеке без рецепта, но районный онколог говорил, что переходить на наркотические обезболивающие пока рано. Потом была целая история с первичной и последующими выписками трамадола: часами приходилось сидеть в очередях в поликлинике, исправлять ошибки в рецептах и так далее. А вот с морфином проблем уже не было: врач приходил сам раз в десять дней, рецепт я забирала в кабинете старшей медсестры, мне звонили, выясняли, получила ли я лекарство в аптеке, не было ли проблем. К слову, еще месяц назад рецепт все равно выписывался через районного онколога, несмотря на заверения чиновников, что выписывать их может районный терапевт».

Однако везет так не всем онкобольным. В апреле в Москве от онкологии умерла 16-летняя школьница из Дагестана Аминат Хайзиева, страдавшая сильными болями и получившая морфин только через пять дней после обращения к онкологу. «Центр паллиативной помощи отказался принимать девочку из-за временной регистрации», - пишет bfm.ru.

Президент фонда «Вера» Нюта Федермессер рассказала о сложностях с получением морфина для Аминат президенту Владимиру Путину во время прямой линии. Она отметила, что для получения обезболивающих пришлось «поставить на ноги» массу ведомств и десятки чиновников и пояснила, что в России сегодня не существует системы оказания паллиативной помощи и обезболивания для людей по месту их жительства, а не регистрации. «Путин ответил, что это проблема, которой надо заниматься, и пообещал обсудить ее с Минздравом», - сообщает Медпортал.

В регионах ситуация с обезболиванием онкобольных еще более сложная.

По словам вице-спикера Госдумы Андрея Исаева, многие врачи боятся выписывать пациентам нужные им обезболивающие препараты после резонансного случая с врачом-терапевтом Алевтиной Хориняк, которая подверглась судебному преследованию за выписку рецепта на наркотическое обезболивающее знакомому онкобольному, несмотря на то, что Хориняк была оправдана. Он рассказал, что в одном из регионов России врачи только под давлением Минздрава согласились сделать инъекцию наркотического препарата умирающему ребенку для обезболивания.

«Сейчас самое колоссальное наше достижение за четыре года - если нам региональный чиновник говорит: „Я не буду ничего назначать ребенку, он у вас станет наркоманом, оттого, что я умирающему от саркомы назначу морфин"», - я могу позвонить в Минздрав <...> и ребенка в Тульской области обезболивают довольно быстро. По крайней мере слышат. К счастью, в Минздраве чиновники уже понимают благодаря нашим регулярным, почти еженедельным обращениям по таким случаям«, - рассказывает директор благотворительного фонда «Подари жизнь» Екатерина Чистякова.

Существует в регионах также и проблема с обеспечением обезболивающими. «Как утверждают в Минздраве, виноваты в этом исключительно регионы, старающиеся как можно меньше связываться с наркотиками, их хранением и транспортировкой. Согласно справке, подготовленной ведомством к заседанию, „средняя выборка неинвазивных опиоидных анальгетиков за 2014 год составила по некоторым препаратам от 15 до 50% от заявленной потребности" в тех субъектах РФ, где этой проблеме уделяется внимание, и 2,7% - в вызывающем особую озабоченность ведомства Южном федеральном округе», - пишет «Медпортал».

Все по схеме

Как рассказал ЕКЦ заместитель главного врача сети клиник «Андреевские больницы - НЕБОЛИТ» Сергей Васильев, лечение хронического болевого синдрома в соответствии со схемой, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 году, обычно начинают с ненаркотических анальгетиков. «Если эти препараты исчерпали свою эффективность, переходят сначала к слабым, а затем при необходимости и к сильным опиатам», - поясняет врач.

По его словам, трехступенчатая схема лечения болевого синдрома позволяет обезболивать 90% онкологических пациентов.

На первой ступени назначается ненаркотический анальгетик совместно с адъювантными средствами. «Это могут быть препараты, помогающие в борьбе с основным заболеванием (антидепрессанты, противовоспалительные средства, глюкокортикоиды), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие, - например, клонидин, антагонисты кальция», - рассказывает Васильев.

«На второй ступени назначается слабый опиоид типа кодеина совместно с ненаркотическими анальгетиками и адъювантными средствами. На третьей - сильный опиоид (опиаты) группы морфина с ненаркотическими анальгетиками плюс адъювантные средства», - говорит он.

По словам врача, при приеме необходимо соблюдать следующие основные требования:

1. Подбор дозы должен осуществляться индивидуально с учетом интенсивности и характера болевого синдрома. Необходимо добиться устранения боли или хотя бы ее значительного уменьшения.

2. Введение анальгетиков должно осуществляться строго «по часам», а не «по требованию», доза должна вводиться раньше, чем закончилось действие предыдущей.

3. Применение анальгетиков должно осуществляться по нарастающей, то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение не инъекционных препаратов, а препаратов, применяемых внутрь, а также использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Нововведения

Как доложила на коллегии Минздрава России «Об итогах работы министерства в 2014 году и задачах на 2015 год» Вероника Скворцова, благодаря изменениям, внесенным в правовую базу по обеспечению онкологических больных наркотическими обезболивающими, которая не менялась с 1998 года, были расширены до трехмесячных допустимые нормы запасов наркотических анальгетиков для аптек на селе и в труднодоступных районах, разрешена выписка рецептов на наркотические анальгетики единолично терапевтом без привлечения онколога, продлен срок действия выданного рецепта с 5 до 15 дней, увеличены нормы выдачи пациенту наркотических анальгетиков.

«Министерством подготовлен проект приказа, которым предусматривается упрощенный отпуск лекарств для тех, кто получает их повторно, а также возможность получения лекарств для пациентов не только законными представителями, но и другими родственниками и социальными работниками», - сообщила министр.

Заместитель министра Татьяна Яковлева на очередном заседании совета при правительстве РФ по попечительству сообщила, что Минздрав потребует от регионов обеспечить наркотиками аптеки и больницы, выполнять новые, упрощенные правила назначения и выписки рецептов. Также, по ее словам, скорая помощь должна будет использовать морфин при прорывах боли у паллиативных больных.

Заместитель руководителя департамента здравоохранения Николай Потекаев в свою очередь заявил, что в городе есть необходимый на два квартала запас опиоидных анальгетиков, а проведенные в связи с самоубийством генерала Анатолия Кудрявцева в январе 2015 года выборочные проверки показали, что все находящиеся под наблюдением пациенты обеспечены необходимыми препаратами. Он также напомнил, что врачам хосписов, в том числе выездных патронажных бригад, разрешена выписка рецептов на наркотики, сами хосписы закреплены за уполномоченными аптеками, а также подготовлен приказ, разрешающий выдавать такие препараты при выписке из хосписа.

Для врачей-онкологов в ближайшие месяцы Москве будет организован специальный курс психиатрических программ для работы с онкобольными. Как рассказал ТАСС главный психиатр Минздрава Зураб Кекелидзе, курс включать в себя навыки психологической работы, позволяющей определить признаки депрессии и беспокойства у пациентов.

В апреле Росздравнадзор открыл горячую линию для жалоб по назначению и выписке обезболивающих препаратов. Для обращений пациентов и их родственников выделен специальный адрес электронной почты. «Позвонить на бесплатный круглосуточный номер телефона 8 (800) 500-18-35 можно из всех регионов Российской Федерации. В течение рабочего дня обращения граждан принимаются специалистами Росздравнадзора, в нерабочее время сообщения будут записываться на автоответчик, для последующего ответа заявителю», - рассказала РИА Новости руководитель пресс-службы Росздравнадзора Ольга Малева.

Кроме того, пациенты или их родственники, столкнувшиеся с проблемами получения обезболивающих препаратов, могут написать обращение на специально выделенный для этих целей адрес электронной почты: gnop@roszdravnadzor.ru, добавила глава пресс-службы.

Есть ли повод для оптимизма?

По данным Росздравнадзора, приказ Минздрава о выдаче пациентам при выписке из стационара пятидневного запаса обезболивающих или рецептов на их получение за пределами МКАД повсеместно нарушается. «Объясняется это в том числе тем, что рецепты просто негде будет реализовать - к специализированным аптекам, принимающим такие рецепты, прикреплены только поликлиники, а наркотических препаратов не хватает самим больницам», - пишет «Медпортал».

По мнению президента фонда «Вера» Нюты Федермессер, ситуация с обезболиванием онкобольных не изменится до тех пор, пока в Уголовном кодексе остаются статьи, позволяющие преследовать врачей за неправильное оформление рецепта на наркотические обезболивающие. «Логичней было бы установление административной ответственности для врачей, которые оставляют пациента страдать от болевого синдрома», - считает она. Кроме того, по ее мнению, надо менять ситуацию, при которой решение вопроса с обезболиванием зависит от 12 разных инстанций (Минздрав, Минюст, Минтруда, ФСКН, МВД, региональные власти).

Источник: Евразийский коммуникационный центр